近期，我市印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》（以下简称《细则》），自2022年1月1日起正式实施。针对市民关心关注的问题，市医保局有关人士对此进行了解答。
为什么要建立职工医保门诊共济保障机制？
我国职工医保自1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。随着社会经济的发展，个人账户的局限性也逐步凸显，由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭之间个人账户也不能用，有病的不够用，没病的不能用。这次改革的核心就是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。
“共济”指的是什么？
“共济”即共同帮助、共同保障。它是保险的本质，也叫“大数法则”，意思是把大家的钱放在一起，共同抵御疾病风险。《细则》的出台将实现两个方面的“共济”：一是大共济，即门诊统筹。职工医保参保人的门诊费用以前主要通过职工个人账户保障，现在可通过统筹基金的大池子来报销，实现了全体参保人的范围内的共济保障。二是小共济，即家庭共济。职工个人账户的金额不再只能自己使用，家庭成员间可以共享，实现了家庭成员间的互相保障。
《细则》覆盖哪些人群？
职工门诊共济保障机制覆盖我市职工基本医疗保险全体参保人员。
关于门诊统筹待遇是如何规定的？
《细则》明确普通门诊统筹待遇为：一个自然年度内，对于统筹基金政策范围内的门诊医疗费用，普通门诊统筹起付标准为100元，统筹基金对在职和退休人员的支付比例分别为50%和60%，支付限额分别为800元和1000元。普通门诊统筹与住院、门诊慢特病待遇累计执行职工基本医疗保险最高支付限额，起付标准分别计算。
《细则》实行后，职工个人账户会有什么变化？
一是计入办法有所变化。在职职工个人缴费仍按本人缴费基数的2%全部计入个人账户，原单位缴纳部分计入统筹基金；灵活就业人员本人参保缴费基数的2%计入个人账户，其余基本医保缴费部分计入统筹基金；退休人员由统筹基金按改革当年基本养老金平均水平的2%定额划入个人账户。
二是使用范围有所扩大。允许家庭成员相互共济使用个人账户，用于支付政策范围内的医药费，家庭成员（子女、配偶和父母）参加居民医保等的个人缴费，家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材等。
改革后个人账户的钱会减少吗？会影响待遇吗？
一是个人账户的新计入会减少，但并不意味着个人保障的减少，这部分钱放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。
二是新制度实现了代际转移。绝大多数人年轻的时候没病，费用积累到老年的时候用，但实际上靠个人积累是非常有限的，不足以保障需求。而社会积累就可以更大范围地解决大家的治疗需求。
三是新制度将产生基金效能。统筹基金费用不仅为参保群体门诊费用买单，医保部门还要去跟医疗机构博弈，跟药企博弈，药品集中采购就是最典型的集国家之力为大众谋福利的案例。这样一来，个人账户权益没有被侵蚀，积累仍旧归自己使用，同时还达到了共济保障、代际保障、提升管理效能的制度结果。
《细则》出台后对参保职工有什么好处？
原来到医院看病不住院费用没办法报销，如今去门诊看病购药费用也可以报销；个人账户上的钱，原来只能个人使用，如今可以为配偶、父母及子女在定点医疗机构就医支付费用了；原来药店的费用只能个人账户或者现金支付，如今统筹基金结算延伸到药店，参保人可以凭医疗机构开具的外配处方直接到药店购药，与医疗机构享受同等报销待遇；在药店原来个人账户只能用于购买符合规定的药品，以后在定点药店购买医疗器械、医用耗材的也可以由个人账户支付。
总之，建立健全门诊共济保障机制，是国家推进医疗体制改革的重要举措，将有效提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续，是国家的大举措，惠民的真实事。 |
